Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail*

Numer telefonu*

Treść wiadomości*

Skąd dowiedziałeś się o nas?
z wyszukiwarki google.plz facebook'aod znajomychinne

Jaka jest stolica Polski?
Ile to jest 2-5?

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb wyceny usług /lub innych świadczeń zdrowotnych przez firmę " Conkret projekt" z siedziba w Limanowej (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, ze zm.)